Datos personales:

Nombre:	Apellidos:
Hospital:	Dirección:
C.P.:	Población:
Provincia:	País:
Teléfono:	Fax:
E-mail:

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Cuotas de inscripciÓn:

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	Antes del 15/03/2009	Después del 15/03/2009
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Miembro EDTNA/ERCA	263 €	295 €
No Miembro EDTNA/ERCA	327 €	359 €
Estudiantes / Desempleados (solo programa científico)	54 €	54 €

Importe inscripción

La cuota de inscripción incluye: Incluye asistencia a sesiones científicas, documentación, cafés de trabajo, cóctel de bienvenida y cena de clausura.

Reserva Hotelera:

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	Doble	Individual
Gran Hotel Victoria 4*	119,00 €	81,00 €
Hotel Hoyuela 4*	102,00 €	89,60 €
Hotel Santemar 4*	97,50 €	86,50 €
Hotel Silken Río 4*	114,00 €	90,00 €
Hotel Chiqui 3*	106,00 €	85,50 €
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Apart. D. Carlos 3*	1 Persona 2 Personas 3 Personas
	75,00 € 107,50 € 139,50 €

(Precios por noche y habitación, desayuno e IVA incluído)

Fecha de llegada: /
Fecha de salida: /
Nº de habitaciones:
Nº de noches:
Importe de la reserva:

Importe total a pagar: 

FORMAS DE PAGO:

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Tarjeta de crédito: 
Visa Eurocard Mastercard
Nº Tarjeta: 
Titular: 
Fecha de caducidad:  /

Transferencia bancaria: 
1- Para Inscripciones: 
Transferencia a nombre de AFORO S.L. Banco Popular 0075 0936 52 0600100667
2- Para Reservas: 
Transferencia a nombre de VIAJES Y CONGRESOS AFORO S.A.:
Banco Popular 0075 0936 51 0600098819

Factura:

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Solicito Factura: si no
Nombre: 
CIF / NIF: 
Dirección Fiscal: 

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